Arriva sulla Gazzetta Ufficiale di oggi, 20 gennaio 2016, il decreto che individua le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva per 203 prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Ssn di cui al Dm del 22 luglio 1996 e previsto dal decreto Enti locali dell'agosto scorso contenete diverse misure di contenimento della spesa sanitaria. 
 
Ricordiamo che il provvedimento, che ha fatto infuriare i camici bianchi lo scorso anno per la questione delle sanzioni cui potrebbero incorrere i medici che prescrivessero a carico del Ssn le prestazioni inappropriate, prevede condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva su prestazioni di Odontoiatria, Genetica, Radiologia diagnostica, Esami di laboratorio, Dermatologia allergologica, Medicina nucleare.
 
Ricordiamo poi che, sempre il decreto Enti locali da cui scaturisce il DM appropriatezza, prevede che le 203 prestazioni se prescritte al di fuori delle condizioni di erogabilità contemplate dal DM saranno poste a totale carico del paziente.
 
Per quanto riguarda le sanzioni per i medici esse, al momento, restano comunque quelle previste dal Decreto Enti Locali che prevede che al medico dipendente che abbia prescritto a carico del SSN una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, si applichi una riduzione del trattamento economico accessorio, nel rispetto delle procedure previste dal Contratto, e nei confronti del medico convenzionato con il SSN, una riduzione, mediante le procedure previste dall'Accordo Collettivo Nazionale di riferimento, delle quote variabili della convenzione.

Ma torniamo al decreto pubblicato oggi in Gazzetta. L’allegato 1 al DM riporta le 203 prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale cui sono associate condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza prescrittiva.
 
L’allegato 2 riporta invece le patologie diagnosticabili con le prestazioni di genetica medica; le patologie e condizioni per le quali è appropriata l’esecuzione di prestazioni di citogenetica; le patologie e condizioni oncoematologiche per le quali è indicata l’indagine genetica e/o citogenetica e le patologie e condizioni per le quali è appropriata l’esecuzione di prestazioni di immunogenetica.
 
Infine l’allegato 3 indica i criteri in base ai quali sono state identificate le condizioni di erogabilità di odontoiatria.

Periodo di svolgimento della vaccinazione

La campagna a livello aziendale si svolgerà dal 4 NOVEMBRE al 31 DICEMBRE, ed è interamente affidata ai MMG/PLS, ad esclusione degli ospiti delle RSA aziendali , per i quali provvederà direttamente il Direttore Sanitario della struttura stessa.

Si ricorda che la protezione indotta dal vaccino comincia due settimane dopo l’inoculazione e perdura per un periodo di sei-otto mesi, poi tende a declinare. Per tale motivo, e perché possono cambiare i ceppi in circolazione, è necessario sottoporsi a vaccinazione all’inizio di ogni nuova stagione influenzale

.
Raccomandate le seguenti misure di protezione personali non farmacologiche, utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza:

1. Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici): sebbene tale gesto sia sottovalutato,

rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta dall’OMS tra le

più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni, anche negli ospedali.
2. Buona igiene respiratoria(coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce, trattare i fazzoletti e

lavarsi le mani)

3. Isolamento volontario a casadelle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale
4. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale quando si trovano in

ambienti sanitari (ospedali)   

Soggetti da vaccinare

La vaccinazione è da riservare ai propri assistiti, appartenenti alle categorie a rischio: donne in gravidanza nel 2° e 3° trimestre, i soggetti a rischio di complicanze per patologie pregresse o concomitanti, soggetti di età pari o superiore ai 65 anni, operatori sanitari che hanno contatto diretto con i pazienti e le persone non a rischio che svolgono attività di particolare valenza sociale, come dettagliate nella circolare.
Allo stato attuale, non si ritiene necessario promuovere programmi di offerta attiva gratuita del vaccino influenzale stagionale ai bambini che non presentino fattori individuali di rischio.

1. Soggetti di età pari o superiore a 65 anni

2. Bambini di età superiore a 6 mesi, ragazzi e adulti fino a 65 anni affetti da patologie che aumentano il rischio di complicanze da influenza e cioè:

   1. malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio (inclusa l’asma grave, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la BPCO)

   2. malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite

   3. diabete mellito e altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con BMI >30)

   4. insufficienza renale/surrenalica cronica

   5. malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie

   6. tumori

   7. malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV

   8. malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali

   9. patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici

   10. patologie associate ad aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad esempio malattie neuromuscolari)

   11. epatopatie croniche

3. Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale

4. Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano nel 2° e 3° trimestre di gravidanza

5. Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti

6. Medici e personale sanitario di assistenza

7. Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio

8. Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori:

   1. forze di polizia incluso polizia municipale

   2. vigili del fuoco e personale della protezione civile

   3. altre categorie socialmente utili, per motivi vincolati allo svolgimento dell’attività lavorativa

9. Personale che per motivi di lavoro è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione per virus influenzali non umani

   1. allevatori

   2. addetti trasporto animali vivi

   3. macellatori e vaccinatori

   4. veterinari pubblici e libero professionisti

Per tutti i soggetti della popolazione generale, bambini compresi,che non rientrano nelle categorie suindicate e intendano vaccinarsi contro l’influenza, per varie motivazioni (timore della malattia, viaggi, lavoro, etc.), il vaccino stagionale è disponibile presso le farmacie.

Casi particolari

1. i cittadini stranieri non iscritti al SSN (ad esempio badanti non in regola) devono acquistare il vaccino e la somministrazione non può dare luogo a retribuzione nè come campagna vaccinale né come prestazione di particolare impegno;

2. i cittadini che si rivolgono al medico avendo già acquistato il vaccino in farmacia devono essere registrati nell’applicativo come “privati”. Anche queste vaccinazioni non danno luogo a retribuzione;

3. gli assistiti non presenti in elenco per errori del sistema o per altri motivi (trasferimento, ricoverati in RSA, o decesso avvenuti tra la vaccinazione e la registrazione) vanno segnalati al Distretto per l’inserimento del nominativo.

ROMA - Risonanze magnetiche della colonna e delle articolazioni, tac, esami di laboratorio e genetici, test allergici. Ecco le 208 prestazioni a maggior rischio inappropriatezza, e quindi di spreco, individuate dal ministero della Salute. L'elenco, allungato rispetto alla prima ipotesi e già illustrato alle società scientifiche dei medici, è stato presentato oggi ai sindacati dei camici bianchi che hanno due giorni per fare le loro osservazioni. Una volta ottenuto il parere positivo del Consiglio superiore di sanità, che ha già dato un via libera preliminare, il testo andrà andrà verso l'approvazione. Quando sarà in vigore, chi vorrà sottoporsi alle prestazioni incluse nell'elenco le potrà ottenere solo in certi casi a carico del servizio sanitario: se non ricorrono le condizioni elencate nel documento del ministero, dovrà pagare di tasca propria. Un esempio? L'esame per individuare il colesterolo alto nelle persone sopra i 40 anni: se è tutto a posto, i valori sono nella norma e non ci sono modifiche nello stile di vita del cittadino e nemmeno nuove terapie, potrà essere ripetuto a carico del servizio sanitario non prima di 5 anni. Altrimenti dovrà pagare l'interessato.

L'elenco integrale delle 208 prestazioni a rischio erogabilità a carico dello stato

Ma il grosso dell'operazione, il cui obiettivo è portare a un risparmio per le casse pubbliche ed alla riduzione degli sprechi, riguarda probabilmente le risonanze magnetiche, cioè gli esami più a rischio di inappopropriatezza. Sono costosi e spesso vengono svolti (a detta degli stessi radiologi) quando non ce n'è bisogno, tanto che il nostro Paese è primo in Europa nella classifica di chi fa il maggior numero di questi accertamenti. Quando il provvedimento sarà in vigore, l'esame della colonna vertebrale senza mezzo di contrasto verrà passato dal servizio sanitario solo se, in assenza di sindromi neurologiche o sistemiche, il dolore alla schiena resiste alla terapia e va avanti per almeno 4 settimane. Ovviamente l'accertamento verrà fatto anche in caso di traumi o fratture. E se non ci sono problemi, prima di poterlo rifare bisognerà comunque aspettare un anno. La risonanza alla colonna con e senza mezzo di contrasto deve essere invece legata alla patologia oncologica o a un sospetto, oltre che a problemi traumatici.

Ci sono previsioni stringenti anche per alcune tac, passate solo se giustificate da sospetti di patologie oncologiche e da traumi. Nella lista sono molte le prestazioni odontoiatriche, già oggi, comunque, molto difficili da ottenere nella maggior parte delle aziende sanitarie e ospedaliere, dove si è costretti ad attese assai lunghe. La maggior parte - ad esempio estrazioni, applicazioni di corone e inserimento di protesi - saranno a carico del sistema pubblico se il paziente è in condizioni di vulnerabilità sociale e sanitaria. Nell'elenco ci sono anche moltissimi esami di laboratorio, e anche tanti test e trattamenti allergologici e dermatologici.

Le prestazioni a rischio spreco perché non appropriate, per le quali i pazienti dovrebbero pagare, diventano dunque 208. La lista del ministero cresce di 25 voci, come rendono noto i sindacati medici, che oggi hanno avuto un incontro con il ministro Beatrice Lorenzin. L'idea alla base del provvedimento è quella di passare gratuitamente (o con il ticket) solo le prestazioni che hanno un'indicazione specifica e quindi sono davvero utili. I medici che prescriveranno accertamenti considerati inappropriati andranno incontro a una sanzione pecuniaria. E' proprio questo il punto che non piace ai sindacati dei camici bianchi, i quali oggi hanno ribadito la loro posizione. "Questo meccanismo rischia di rompere il rapporto tra i medici e i cittadini - commenta Massimo Cozza della Cgil medici - anche perché i pazienti dovranno pagare di tasca propria varie prestazioni in determinate situazioni".

Anche i medici di famiglia, cioè i professionisti che fanno il maggior numero di prescrizioni, scendono in campo: "Siamo assolutamente critici sulla previsione di sanzioni pecuniarie per i medici nell'ambito del decreto in preparazione sull'appropriatezza delle prestazioni, e alzeremo i toni della nostra protesta", dice Silvestro Scotti, della Federazione dei medici di medicina generale (Fimmg), il sindacato più importante della categoria. "Questo provvedimento - dice Scotti - rientra nella protesta che stiamo preparando nell'ambito della mobilitazione indetta dalla Federazione degli ordini dei medici Fnomceo. Così si riduce il ruolo del medico. I colleghi del Consiglio superiore di sanità, che hanno prodotto un parere scritto favorevole a questo provvedimento, si assumeranno la responsabilità rispetto al mondo scientifico delle scelte di erogabilità e appropriatezza che hanno validato".

Dura anche Anaao, il sindacato degli ospedalieri. "Il punto debole del decreto ministeriale della Lorenzin è che mette in moto un meccanismo, quello sanzionatorio rispetto alle prescrizioni cosidette "inappropriate", che oltre a spaventare il medico e farlo lavorare male, creano un danno al malato che vedendosi negare la Tac o l'esame rinuncerà a curarsi del tutto o andrà nel privato. Così salta il delicato e fondamentale rapporto paziente-medico" dice Domenico Iscaro, presidente nazionale dell'associazione.

Il recupero di risorse e l'equilibrio di bilancio dato dalla maggiore produttività avrebbe anche delle ricadute sulle imposte. Penso al possibile abbassamento delle super aliquote Irpef delle regioni che pesano sulle buste paga di tanti cittadini". In una intervista a Repubblica, anche il ministro della Salute Beatrice Lorenzin dà il via libera alla spending review annunciata ieri dal commissario alla revisione della spesa Yoram Gutgeld. I primi tagli arriveranno con il pacchetto di emendamenti al decreto "omnibus" enti locali che è stato presentato proprio nei giorni scorsi.

"Niente allarmismi - ha rassicurato ieri Matteo Renzi - sulla sanità si lavora soprattutto alla razionalizzazione e alla riduzione delle centrali di spesa". Come anticipa Repubblica, sul tavolo c'è un pacchetto di misure per 2,3 miliardi nel 2015, altrettanti nel 2016 e nel 2017. L'intervento che interesserà maggiormente i cittadini è il taglio delle prestazioni specialistiche non necessarie. Una sforbiciata poderosa a visite, esami strumentali e esami di laboratorio. Toccherà alla Lorenzin, con un decreto imminente, stilare la lista delle situazioni e delle patologie dove analisi e approfondimenti sono necessari. Chi non rientra in questa lista dovrà pagare di tasca propria. Non solo. I medici, che per mettersi a riparo da eventuali cause giudiziarie optano subito per analisi e controlli ingiustificati, subiranno pesanti tagli allo stipendio ogniqualvolta sarà accertato lo spreco. "Dobbiamo rafforzare la medicina territoriale - spiega la Lorensin - portando i pazienti in ospedale solo quando necessario, ovvero per i momenti acuti della malattia". Razionalizzando, appunto, la spesa per la medicina difensiva che costa 13 miliardi l'anno.